بررسی نظام بهداشت و درمان در نظام ژاپن

 Japan
نویسنده :ماندانا صمدی

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com 

مردم ژاپن یکی از پرکارترین مردمان دنیا هستند. در هیچ کشوری در دنیا به اندازه ژاپن فرهنگ کار و تلاش در زندگی روزانه مردم تثبیت نشده است. شاید بطور خلاصه عوامل پیشرفت این کشور را در سخت کوشی مردم، صادقانه کار کردن، احترام به مدیر، عدم اسراف و برنامه ریزی دقیق دانست.
در ژاپن دولت برنامه اجرائی کمی را انجام میدهد و عمده فعالیتهای اجرائی به عهده بخش خصوصی است. بخش خصوصی نیز از مدیران بسیار قوی با سطح تحصیلات بالا و تجربه فراوان برخوردار است. بودجه کشور براساس مالیات است و مالیات نیز در اکثر موارد سنگین است. بطور مثال مالیات کارخانه‌ها و بیمارستانها 40 درصد درآمد می‌باشد. شاخصهای بهداشتی و درمانی کشور ژاپن در زمره بهترینها در دنیا است. شاخصهای امید به زندگی (4/78 برای مردان و 2/85 برای زنان) و مرگ و میر نوزادان تازه متولد شده (4 به ازاء هر1000 تولد ) در هیچ کشوری مانند ژاپن مشاهده نمی‌شود. جمعیت ژاپن به سرعت به سوی سالخوردگی پیش می‌رود. در حالیکه در سال 1970 تنها 7/1 درصد جمعیت بالای 65 سال داشته‌اند این میزان در سال 1991 به 6/12 درصد و در سال 1995 به 17 درصد رسیده است. بهداشت و سلامت عمومی همیشه در ژاپن مورد اهمیت بوده است. در دهه 1950 بیماریهای عفونی نظیر سل عمده‌ترین مسئله روز مردم و دولت بوده است. در دهه مذکور بیماریهای ریوی و مغزی عروقی در رتبه‌های بعدی اهمیت قرار داشته‌اند. امروز سرطان و بیماریهای قلبی مشکل اصلی مردم ژاپن می‌باشد.

ارایه خدمات بهداشتی و درمانی

در ژاپن بیمارستان به جائی گفته میشود که بتواند حداقل 20 بیمار را بستری کند. در حدود 5/1 میلیون تخت بیمارستانی وجود دارد که یک سوم آن دولتی و ما بقی خصوصی هستند. کلینیک‌ها به مکانی اطلاق می‌شوند که یا تخت بستری نداشته باشند و یا تعداد تخت آنها زیر 20 عدد باشد. هر گونه تشکیلات خصوصی می‌تواند توسط افراد حقیقی و یا شرکتهای خاصی ایجاد شود. گرچه تأسیس هر گونه مرکز درمانی نیاز به اخذ مجوز از دولت دارد ولی در حال حاضر تعداد مراکز درمانی روز به روز در حال افزایش است و در نحوه توزیع جغرافیایی این مراکز نیز مشکلاتی وجود دارد. تعداد پزشکان و دندانپزشکان نیز افزایش چشمگیری داشته است.
همانطوریکه در شکل (1) ملاحظه می‌شود دولت با اخذ مالیات به بیمه‌های عمومی کمک میکند همچنین دولت بر کار ارائه دهندگان خدمات (داروخانه، کلینیک‌ها و بیمارستانها) نظارت میکند. برای پرداخت هزینه‌های انجام شده در بخش ارایه دهندگان خدمت از سیستم کارانه استفاده میشود. این سیستم باعث میشود تا بهترین نوع خدمت برای بیمار فراهم آید ولی البته این سیستم مشکلاتی نیز دارد. نسخه نویسی غیر ضروری و سوء استفاده‌های مختلف از جمله مواردی است که دولت سعی دارد این معایب را برطرف کند.
منبع اصلی درآمد بهداشت و درمان، مالیات‌های بیمه است ( CONTRIBUTION). 56 درصد درآمد از محل مالیات است و به بخش خصوصی اختصاص پیدا می‌کند، 25 درصد توسط دولت مرکزی به عنوان یارانه، 7 درصد یارانه دولت محلی و 12 درصد باقی مانده سهم پرداختی بیمار است. یارانه‌ها نقش مهمی در برقراری توازن در مؤسسات مختلف بیمه‌ای دارند.

نظام بیمه‌ای:

در اوائل سال 1927 برای اولین بار نظام بیمه‌ای در این کشور مورد اجرا گذاشته شد. در سال 1961 تمام کارکنان و ساکنین کشور تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. هم اکنون نیز تمامی مردم در عضویت بیمه‌های عمومی هستند.

بطور کلی 2 نوع بیمه در کشور ژاپن وجود دارد:
1- بیمه مستخدمین: عموماُ کارکنان را تحت پوشش قرار می‌دهد. ملوانان، کارکنان راه آهن، تلفن و تلگراف، مستخدمین روزانه، کارگران کارخانه‌های بزرگ و کوچک و معلمین همگی تحت پوشش این نوع بیمه هستند.
2- بیمه همگان: کشاورزان، پزشکان، بازنشستگان و سایر افرادی را که تحت پوشش بیمه نوع اول نبوده‌اند را شامل می‌شود، 43 میلیون نفر عضو بیمه نوع دوم هستند.
بیمه‌های خصوصی نقش بسیار ضعیفی در نظام بیمه‌ای ایفاء میکنند.
از تغییرات عمده که در نظام بیمه حاصل شده، تأسیس یک مؤسسه جدید بیمه‌ای بنام Retired Health Insurance بود که تنها عهده‌دار بیمه بازنشستگان شد. امروزه با افزایش جمعیت سالخوردگان بویژه آن دسته که قادر به حرکت نیستند مشکلات زیادی به خانواده‌ها تحمیل می‌شود. مؤسسه System For Aged) HSSA ( Health Service در حال حاضر مسؤلیت رسیدگی به امور سالمندان را دارد. این مؤسسه زیر نظر شهرداری انجام وظیفه می‌نماید.

بر اساس طرحی بیمه‌ای سازمان‌های بیمه موظف شدند مقدار مشخصی را به مؤسسه HSSA پرداخت کنند. سهم پرداختی سالخوردگان از هزینه‌های آنها نسبت به سایر مردم کمتر است این مبلغ ثابت و برابر 400 ین برای خدمات سرپائی و 300 ین برای خدمات بستری به ازاء هر روز بستری تا سقف 2 ماه است. انجام این امور تنها با کمک یارانه شهرداریها و دولت صورت می‌گیرد.

مشکلات دهه 80 :

1- افزایش چشمگیر هزینه‌های بهداشتی، به علت عدم نظارت دولت بر تأسیس مراکز درمانی از عمده مشکلات این دهه بود. افزایش بی‌رویه تعداد تختهای بیمارستانی هم از عوارض این عدم کنترل به شمار می‌رود.
2- پایین بودن سهم پرداختی بیمار که باعث شد بیمه شدگان بطور غیر ضروری به پزشک خود مراجعه کنند.
3- تفاوت نوع بیمه شدگان در مؤسسات مختلف بیمه‌ای که بار هزینه زیادی را برای مؤسساتی که افراد کم درآمد ویا افراد سالخورده را بیمه کرده بودند، به همراه داشت و از آنجایی که افراد عادی موظف به پرداخت جبرانی بیمه سالخوردگان بودند، نارضایتی در بین مردم دیده می‌شد.

4- بالا بودن مصرف دارو و عدم کنترل صحیح بر توزیع و مصرف آن نیز از عواملی بود که نیاز به بررسی داشت. در هر مطب پزشکی در کشور ژاپن یک داروخانه وجود داشت.
5- افزایش سالخوردگی و نیاز به تغییر در نوع سیستم خدمت‌دهی به این دسته از مردم نیز از مشکلات این دوره بود.
6- افزایش چشمگیر تعداد پزشکان در سالهای اخیر که بجا مانده از اقدام وزارت بهداشت و رفاه عمومی در سال 1970 بود و کمبود تعداد پرستار در سالهای فوق از جمله مشکلات عمده بود.
7- عدم وجود یک سازمان مستقل جهت برآوردن نیازهای بهداشتی و درمانی و بیمه‌ای بازنشستگان.

رفرم‌های انجام شده در دهه 90 :

بحث‌های زیادی در مورد افزایش سهم پرداختی بیمار صورت گرفت و این تغییر مخالفان زیادی داشت ولی نهایتاً افزایش نسبی در این سهم داده شد.آخرین مقدار این میزان 800 ین برای خدمات سرپائی و 400 ین برای هر روز بستری بوده است. در طرح رفرم تدابیر خاصی برای کاهش مدت بستری بیمار، ارتباط صحیح بین بیمارستان و دانشگاه، توسعه نظام مراقبت در منزل و کاهش مصرف زائد دارو نیز در نظر گرفته شد.
دولت در سطح ناحیه موظف شد برنامه خاصی جهت تخصیص امکانات و تجهیزات در منطقه خود داشته باشد. دولت همچنین موظف شد تا توسعه غیر ضروری تخت‌ها و مراکز درمانی را محدود کند. نحوه اعمال اینگونه تغییرات توسط گروهی متشکل از شورای پزشکی، دولت ناحیه‌ای، شهرداریها و سازمانهای مرتبط نظارت و کنترل می‌شود.
مقرر شد تا اطلاعات کافی در رابطه با امکانات موجود در کلینیک‌ها و بیمارستانها در اختیار مردم قرار گیرد. ارتباط مراکز مختلف درمانی و نظام ارجاع نیز بوضوح تشریح شد تا مشکلات موجود در این رابطه به حداقل برسد. وزارت بهداشت و رفاه عمومی همراه با وزارت آموزش تلاش عمده‌ای جهت کنترل و کاهش دانشکده‌های علوم پزشکی به عمل آوردند و مقرر شد که تعداد پزشکان و دندانپزشکان 25 درصد کاهش یابد.
یک استراتژی 10 ساله بنام برنامه طلائی ( Golden Plan ) جهت تغییر نظام ارایه خدمت به سالخوردگان معرفی شد. اهداف این برنامه در جدول (1) ذکر شده است. از خدمات جدید نظیر پرستار مراقبت در منزل، مراقبتهای پرستاری اولیه و بستری در منزل نیز جهت کمک به سالخوردگان استفاده شد.

جدول 1- اهداف ویژه برنامه طلائی برای سالمندان

در حال حاضر مراکز درمانی در ژاپن کلاً به دو دسته بیمارستان و کلینیک تقسیم می‌شود که بیمارستانها خود انواع مختلفی دارد که بشرح زیر می‌باشد :
1- بیمارستانهای عمومی: تمام بیماریها از جمله بیماریهای حاد در این نوع بیمارستان بستری می‌شوند.

2- آسایشگاه: اختصاص به دسته‌ای از بیماریها بویژه بیماریهای مزمن مانند سل ریوی و غیره اختصاص دارد.
3- مراکز پزشکی ویژه: که مجهز به امکانات ویژه برای بیماریهای خاص مثل جراحی قلب است. معمولاً در کنار این مؤسسات مراکز تحقیقاتی وجود دارد.
از لحاظ مالکیت نیز بیمارستانهای این کشور را میتوان به انواع زیر تقسیم کرد:
الف) بیمارستانهای دولتی: که از جمیع جهات وابسته به وزارت بهداشت، ناحیه و شهرداریها هستند.
ب) بیمارستانهای عمومی: که وابسته به دولت است فقط از لحاظ بودجه و قوانین مستقل است.
ج) بیمارستانهای خصوصی: که دولت تنها اجازه تأسیس به آنها میدهد و نظارت و کنترل کلی را اعمال میکند. در ضمن سازمان صلیب سرخ ژاپن نیز بیمارستان مستقل به خود را دارد.

شاخصهای بهداشتی در ژاپن ومقایسه با دیگر کشورها طبق آمار WHO -2004

تحلیل نهائی:

با توجه به نظام بهداشت و درمان ژاپن می‌توان نقاط قوت زیر را در نظام این کشور متذکر شد:

• 
  بهداشت و سلامت عمومی تا حد وصف ناپذیری در این کشور پیشرفت کرده است. اکثر شاخصهای بهداشتی نشان از موفقیت نظام این کشور دارد. میزان مرگ و میر نوزادان در هر 1000 تولد، برابر 4 و میزان امید به زندگی، برابر 4/78 برای مردان و 2/85 برای زنان خود دلیلی بر این ادعا است.
• 
  مفهوم بیمه همگانی به معنی واقعی آن در این کشور تحقق یافته است.دو نوع بیمه مستخدمین و بیمه همگانی همراه با بیمه‌های خصوصی 100 درصد جمعیت را پوشش داده‌اند.

این کشور از لحاظ تعداد بیمارستان، تخت بیمارستانی، پزشک و متخصص مورد نیاز کاملاً غنی است و همچنین دسترسی مردم به موارد ذکر شده نیز از وضعیت قابل قبولی برخوردار است. در ضمن اگر تجهیزات مدرن و پیشرفته یک مزیت محسوب شود، اینگونه وسایل در این کشور به وفور یافت می‌شود. بعنوان مثال تعداد دستگاه‌های سی تی اسکن این کشور 2 برابر آمریکا و 10 برابر انگلستان است.

• 
  دولت، پشتوانه قانونی محکمی را در تمام سطوح ایجاد کرده است بطوریکه ارتباط سطوح مختلف نظام بهداشتی و درمانی توسط این قوانین به سهولت امکان پذیر شده است.
• 
  قیمت خدمات پزشکی در تمام ژاپن یکسان است که البته هر دو سال یکبار مورد تجدید نظر قرار می‌گیرد. با مقایسه گرانی و سطح بالای قیمتها در ژاپن، قیمت خدمات پزشکی پایین است.
• 
  گر چه 80 درصد بیمارستانهای ژاپن خصوصی است اما بیمارستانهای دولتی از کیفیت بهتری برخوردارند.
• 
  از تمام بیمارستانهای ژاپن به نحو مناسبی استفاده می‌شود و درصد اشغال تخت در اکثر بیمارستانها بالای 80 درصد است.
• 
  در تمام سطوح نظام بهداشت و درمان بویژه در بیمارستانها مدیریت قوی و با تجربه وجود دارد بطوریکه این مدیران اغلب به مدت طولانی در پست خود مشغول فعالیت هستند
• منبع :
• http://www.pezeshkanomoomigilan.ir 

• http://rs272.parsiblog.com/ 

  Dr.Rahmat Sokhani

  Azerbaijan Orumieh